Numéro de Dossard : |_______________________| (réserver à l'organisation)

BULLETIN D'INSCRIPTION
recueilli sur le site www.courirenfrance.com à imprimer, à compléter et à renvoyer à
l'organisation de l'épreuve, accompagner du paiement libellé à l'ordre de l'association correspondante.

Nom de la course : |___________________________________________________________|

Date de la course : |__|__|  |__|__|    | 2 | 0 |__|__|    Distance : |____________|

Année de naissance :  |__|__|__|__|     Sexe: H |__|     F |__|

Nationalité(e) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Payé par : Chèque Bancaire |__|   C.C.P. |__|
N'accepte pas que mon nom apparaisse dans le classement qui sera
diffusé sur internet ou sur tout autre média, à l'issue de cette épreuve.
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Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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Code Postal : |__|__|__|__|__|     Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Pays : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|    Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Club : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Numéro de Licence (Obligatoirement saison en cours) : |______________|

Fédération : |_________________________________| FFA ou UFOLEP, FSGT, FSCF avec mentions «Athlétisme» (autorisation médicale sur la carte licence ou étiquette autocollante apposée sur celle-ci).

Date d'obtention : |__|__|  |__|__|   |__|__|__|__| (obligatoirement saison en cours)

Mail : |___________________________________@___________________________________|

Nombre d'inscrit(s) animation* : |__|__|
Rajouter la participation aux animations. *Pasta Party, soirée dansante, etc. ...

Je certifie exacts les renseignements portés sur le présent bulletin d'inscription. NB : Les coureurs non-licenciés devront joindre au bulletin d'inscription une copie certifiée conforme d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an, conformément à la loi n°99-223 du 23 Mars 1999.

Fait à _________________________ Date ___________________________

Signature
(Pour les mineurs, signature obligatoire
du représentant légal et autorisation parentale)

Conformément à l'article 27 de la loi Informatique et Liberté, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification pour toute information concernant notre fichier.

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