Bulletin
d’engagement Club
Nom
de la course
Date de la course
Document à imprimer (format paysage) remplir et à renvoyer,
accompagné du règlement correspondant à :
CourirenFrance
Alain
Minassian
Les Barnouins - Pont de Vallot
13170 Les Pennes Mirabeau
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Club : ………………………….......
Responsable : …………………....
Adresse : ………………………....
…………………………………......
CP - Ville : ……………………......
Tél. : …………………………….....
Mail : ……………………………....
Je soussigné(e), Président(e) du club, certifie que les renseignements
portés sur le présent bulletin sont exacts, que les personnes inscrites
ont bien pris connaissance du règlement et qu’elles présenteront leur
licence lors du retrait du dossard. Copie obligatoire des Certificats
médicaux pour les non licenciés.
Fait à ………………………………….......
Le ………………………………………....
Signature |
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Doss |
Nom et Prénom |
An |
Adresse |
N° Licence ou CM |
Sexe |
Distance |
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