Bulletin d’engagement Club
Nom de la course


Date de la course

Document à imprimer (format paysage) et à remplir
accompagné
du règlement libellé à l'ordre de l'organisateur et à renvoyer à :
CourirenFrance
Alain Minassian
10, rue les Roselières
13220 Châteauneuf-
-les-Martigues

Club : ………………………….......

Responsable : …………………....

Adresse : ………………………....

…………………………………......

CP - Ville : ……………………......

Tél. : …………………………….....

Mail : ……………………………....

Je soussigné(e), Président(e) du club, certifie que les renseignements portés sur le présent bulletin sont exacts, que les personnes inscrites ont bien pris connaissance du règlement et qu’elles présenteront leur licence lors du retrait du dossard. Copie obligatoire des Certificats médicaux de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition pour les non licenciés.

Fait à ………………………………….......

Le ………………………………………....
Signature
N° Doss Nom et Prénom An Adresse N° Licence ou CM Sexe Distance
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
 
SEXE : M ou F - N° DOSS : Réservé à l’organisation - Pour tout renseignement : Allo @lain !!! 06 03 06 19 76 Page N°